GHID DE PRACTICĂ CLINICĂ ÎN PSIHOLOGIE

psihoterapeutul tău

alege să mergi mai departe de limitări

I. Introducere

Ghidul de practică clinică în psihologie urmăreşte să asiste psihologii în deciziile clinice în scopul îmbunătăţirii serviciilor oferite de aceştia. Prezentul Ghid de practică clinică descrie arhitectura practicii psihologice clinice, oferind un set de bune practici, indiferent de domeniul clinic mai specific în care psihologul îşi desfăşoară activitatea.

Fiecare psiholog va particulariza acest set de bune practici în activitatea specifică coroborând riguros şi responsabil: (1) setul de bune practici descris în prezentul Ghid; (2) expertiza profesională proprie (dobândită prin formare iniţială şi continuă); (3) caracteristicile domeniului şi ale pacienţilor; (4) Codul deontologic al profesiei de psiholog cu drept de liberă practică (www.copsi.ro).

Ghidul se bazează pe o analiză riguroasă a literaturii de specialitate şi a ghidurilor similare existente în cadrul Asociaţiei Americane de Psihologie. Prezentul Ghid de practic clinică nu trebuie interpretat ca un standard de tratament. Decizia finală vizând serviciile implementate trebuie făcută de psiholog coroborând (1) datele clinice ale pacientului cu (2) opţiunile ştiinţifice de diagnostic şi tratament existente şi disponibile.

Ghidul de practică clinică în psihologie a fost elaborat de membrii Comisiei de Psihologie Clinică şi Psihoterapie din cadrul Colegiului Psihologilor din România prin colaborare cu membrii Comisiei de Psihologie a Ministerului Sănătăţii Publice şi prin consultarea  psihologilor practicieni şi a corpului academic de profil. Prezentul Ghid se poate completa cu informaţii clinice detaliate care aparţin Asociaţiei Americane de Psihologie, Divizia (12) de Psihologie Clinică (http://www.apa.org/divisions/div12/rev_est/), Divizia (29) de Psihoterapie (http://www.divisionofpsychotherapy.org/), Divizia (17) de Consiliere (http://www.apa.org/about/division/div17.html) şi Diviziei (53) de psihologie clinică a copilului si adolescentului (http://www.wjh.harvard.edu/%7Enock/Div53/EST/index.htm). De asemenea, textul prezentului Ghid se bazează pe Procedurile de atestare, acreditare şi certificare ale Comisiei de Psihologie Clinică şi Psihoterapie din cadrul Colegiului Psihologilor din România (CPCP/CPR) şi pe lucrări de specialitate în domeniu (reflectând diversitatea orientărilor în  domeniul clinic), din care enumerând câteva:

  • Dafinoiu, I. (2002). Personalitatea. Metode de abordare clinica. Editura Polirom, Iaşi.
  • David, D.* (2006). Psihologie clinică şi psihoterapie. Editura Polirom, Iaşi.
  • David, D. (2006). Tratat de psihoterapii cognitive şi comportamentale. Editura Polirom, Iaşi.
  • Holdevici, I. (2009). Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamentală. Editura Trei, Bucureşti.
  • Iolanda, M. (coordonator) (2003). Cursa cu obstacole a dezvoltarii umane – psihologie, psihopatologie si psihoterapie a copilului si familiei. Editura Polirom, Iaşi.
  • Kaplan HI, Sadock, GJ, & Grebb JA (1994). Kaplan and Sadock’s Synopsis Of Psychiatry- Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry. Williams & Wilkins, London.
  • Mental Health: A Report of the Surgeon General la: http://www.surgeongeneral.gov/library/mentalhealth/home.html
  • Minulescu, M. (2001). Introducere în analiza jungiană. Editura Trei, Bucureşti.
  • Notă: Ghidul reia o serie de texte din această lucrare, utilizate în scop educaţional; copyright-ul pentru aceste texte rămâne la editura la care au fost publicate, în acest Ghid ele fiind utilizate, cu citare, doar în scop educaţional.

II. Despre Psihologia Clinică

Psihologia clinică este ştiinţa care studiază factorii psihologici implicaţi în starea de sănătate şi de boală.  Aşadar, psihologia clinică este focalizată (1) atât pe aspectele de promovare a sănătăţii şi prevenţie a patologiei (pentru clienţi) (2) cât şi asupra aspectelor de tratament psihologic al tulburărilor care implică în etiopatogeneză mecanisme psihologice (pentru pacienţi) (APA; David, 2006).

În domeniul psihologiei clinice psihologul poate avea următoarele atestări:

    • psiholog atestat în psihologie clinică;
    • psiholog atestat în consiliere psihologică;
    • psiholog atestat în psihoterapie.

Funcţiile psihologului în domeniul clinic sunt:

    • Psihodiagnostic şi evaluare clinică (se evaluezază atât tabloul clinic/mecanismele etiopatogenetice psihologice cât şi stările de sănătate/mecanismele de sanogeneză);
    • Intervenţie psihologică (atât pentru promovarea sănătăţii şi dezvoltare personală cât şi pentru tratamentul tulburărilor psihice şi/sau a celor care implică în etiopatogeneză mecanisme psihologice);
    • Cercetare;
    • Educaţie şi formare profesională.

Funcţiile psihologului care se pretează coordonării prin ghiduri clinice sunt: (1) psihodiagnosticul şi evaluarea clinică şi (2) intervenţia psihologică. Aspectele de cercetare şi educaţie sunt reglementate prin Codul deontologic al profesiei de psiholog cu drept de liberă practică şi prin Procedurile de atestare, acreditare şi certificare ale Comisiei de Psihologie Clinică şi Psihoterapie din Cadrul Colegiului Psihologilor din România (CPR) (www.copsi.ro).

III. Psihodiagnostic şi evaluare clinică

Psihodiagnosticul se referă la cunoaşterea factorilor psihologici ai subiectului uman, cu relevanţă pentru diverse activităţi. Psihodiagnosticul clinic vizează cunoaşterea factorilor psihologici cu relevanţă pentru sănătate şi boală. Cunoaşterea acestor factori psihologici se realizează prin procesul de evaluare clinică în care se utilizează metode diverse precum, testarea psihologică, interviu clinic etc.

Componentele psihologice evaluate clinic pot include:

    • aspecte afective;
    • aspecte cognitive;
    • aspecte comportamentale;
    • aspecte psihofiziologice;
    • aspecte de personalitate;
    • aspecte relaţionale.

Activităţile specifice de psihodiagnostic şi evaluare clinică, bazate pe evaluarea componentelor descrise mai sus, se referă la:

    • investigarea şi psihodiagnosticul tulburărilor psihice şi a altor condiţii de patologie care implică în etiopatogeneză mecanisme psihologice, în limitele competenţei psihologului;
    • evaluarea psihologică a stării de sănătate psihică ca prerechizită pentru desfăşurarea unor activităţi care presupun examinare psihologică (ex. testarea profesorilor, a funcţionarilor publici etc.);
    • evaluare cognitivă şi neuropsihologică;
    • evaluare comportamentală;
    • evaluare bio-fiziologică (ex. prin proceduri de bio-feedback);
    • evaluare subiectiv-emoţională;
    • evaluarea personalităţii şi a mecanismelor de coping/adaptare/defensive;
    • evaluarea unor aspecte psihologice specifice cuplului, familiei sau altor grupuri;
    • evaluarea contextului familial, profesional, social (ex. calitatea vieţii, funcţionarea socială), economic, cultural în care se manifestă problemele psihologice;
    • evaluarea gradului de discernământ al persoanelor, în limitele competenţei psihologului;
    • evaluarea dezvoltării psihologice;
    • alte evaluări în situaţii care implică componente psihologice  clinice (ex. chestionare de interes în consilierea vocaţională etc.).
    • Instrumentele psihologice utilizate în procesul de evaluare clinică includ:
      • interviuri (structurate, semistructurate, libere);
      • teste psihologice:
        • Instrumentele psihologice utilizate trebuie să îndeplinească criteriile psihometrice standard, aşa cum sunt ele stabilite de către Comisia de Metodologie a CPR, cu excepţiile stabilite de Comisia de Psihologie Clinică şi Psihoterapie a CPR (ex. anumite probe proiective). Utilizarea tuturor instrumentelor psihologice cere dovedirea competenţei dobândite prin cursuri formative specifice (formare iniţială şi/sau continuă), organizate la nivel universitar (nivel licenţă, masterat, doctorat) şi/sau prin Asociaţii profesionale acreditate de către Comisia de Psihologie Clinică şi Psihoterapie a CPR.

Dacă evaluarea clinică psihologică este asociată unui diagnostic nosologic psihiatric, atunci secvenţele care trebuie parcurse sunt următoarele (aceste secvenţe pot fi parcurse şi în cazul în care nu avem asociat un diagnostic nosologic psihiatric, ci ne focalizăm pe problemele neîncadrate nosologic ale pacientului) (vezi şi David, 2006):

  • Descrierea tabloului clinic/problemelor pacientului (Fazele 1 şi 2 – se realizează prin interviu clinic şi testare psihologică);
  • Particularizarea, detalierea şi sintetizarea datelor culese în Fazele 1 şi 2 pentru a înţelege mai bine dinamica fiecărui individ, dincolo de tabloul său clinic (ex. calitatea vieţii, funcţionarea socială). De asemenea, aici se detaliază tabloul clinic în probleme concrete de viaţă pentru fiecare pacient (Faza 3 – se realizează prin interviu clinic şi testare psihologică).

Faza I (focalizare generală pe tabloul clinic şi mecanismele etiopatogenetice psihologice) Este indicat ca interviul să înceapă cu o discuţie despre situaţii care îl pun pe pacient într-o poziţie confortabilă, de încredere şi siguranţă. Aceasta duce la dezanxietizarea lui şi poate facilita comunicarea dintre pacient şi clinician. În această fază se înregistrează, de asemenea, numele şi prenumele pacientului, vârsta, cetăţenia, naţionalitatea şi domiciliul, date furnizate de pacient sau aparţinători – în cazul unor tulburări grave sau a copiilor. Se notează şi motivul trimiterii şi se stabileşte cadrul de lucru (ex. contractul). Spre exemplu, în cazul unui student la fizică, se poate începe interviul cu discuţii despre premiile luate, proiectele pe care le are, bursele în străinătate primite. Dacă terapeutul dovedeşte cunoştinţe în domeniul de interes al pacientului, aceasta poate contribui la dezvoltarea pozitivă şi mai rapidă a relaţiei terapeutice. Nu înseamnă că trebuie să fim enciclopedii, doar că o eventuală pregătire anterioară – în cazul în care ştim cu cine vom discuta – se poate dovedi utilă. Apoi, treptat, se virează spre obiectul interviului, menţinând un limbaj de interfaţă cu caracteristici diferite de la pacient la pacient.

Exemplu (vezi David, 2006).

„Bun, hai acum să ne întoarcem puţin la problemele noastre. Întâi am să te rog să-mi spui ce te deranjează (supără) apoi am să te întreb cum a început. Deci, ce probleme (necazuri) sunt?, ce te supără (deranjează)?”

În continuare, interviul trebuie să vizeze următoarele aspecte:

  • descrierea acurată a tabloului clinic, debutul şi evoluţia acestuia: „de când au început problemele?; de când ai observat aceste modificări?; înainte de Crăciun ?” (în cazul în care pacientul are dificultăţi în a-şi reaminti debutul, este ajutat cu amorse: Crăciun, ziua de naştere etc.);
  • prezenţa altor boli somatice sau psihice, internări anterioare;
  • condiţiile social-economice, informaţii despre familie, situaţii stresante;
  • o perspectivă generală asupra stării pacientului.

Această fază se încheie prin clarificarea tabloului clinic şi identificarea unor factori etiopatogenetici ipotetici: declanşatori, determinanţi, favorizanţi, predispozanţi şi de menţinere a simptomatologiei. De asemenea, psihologul trebuie să se focalizeze şi pe evaluarea stărilor de sănătate (chiar reziduale) şi a mecanismelor care le generează/întreţin (factori de sanogeneză).

Exemplu.

Tulburare de adaptare cu elemente depresive, factori declanşatori (moartea mamei), factori predispozanţi (personalitate de tip dependent), factori favorizanţi (stresori anteriori repetaţi), factori de menţinere (condiţiile economice – trăieşte din banii de la rude).

Faza II (focalizare specifică pe tabloul clinic şi mecanismele etiopatogenetice). În faza a doua a interviului urmează o investigare detaliată a comportamentului şi funcţiilor psihice, atât parte a taboului clinic cât şi parte a mecanismelor etiopatogenetice. De asemenea, psihologul trebuie să se focalizeze specific şi pe evaluarea stărilor de sănătate (chiar reziduale) şi a mecanismelor care le generează/întreţin (factori de sanogeneză).

Investigarea prin interviu trebuie să fie dublată de o investigare obiectivă prin teste psihologice acolo unde acest lucru este posibil. În tabelul 1 vă este prezentat un exemplu schematizat de aspecte care trebuie urmărite în cursul interviului şi testele psihologice aferente (utilizate cel mai des în practică).

Componenta psihică

investigată

Interviu Test psihologic
Factorul perceptiv Multor oameni, atunci când sunt stresaţi, li se întâmplă să vadă lucruri care nu există. Vi s-a întâmplat vreodată aşa ceva? Bender-Santucci

Benton etc.

Comportament Observarea mimicii, gesticii, interacţiunii sociale, posturii, comportamentului motor.

  • Un aspect general neîngrijit, murdar, ne poate duce cu gândul la un tablou clinic prezumtiv de alcoolism, schizofrenie, depresie, demenţă, dependenţă de substanţe.
  • Un aspect general caracterizat printr-o vestimentaţie excentrică, neasortată şi machiaj ţipător, poate duce cu gândul la un tablou clinic prezumtiv de manie.
  • Nerespectarea uzanţelor sociale sugerează un tablou clinic de demenţă sau schizofrenie etc.
Memorie Am să vă spun 10 cifre. Vă rog să încercaţi să le memoraţi deoarece apoi vă voi cere să vi le amintiţi. Rey- figură complexă,

Rey – verbal ,                                                                         Wechsler – Scala de Memoria Cifrelor etc.

Dispoziţie afectivă Cum vă simţiţi în general? În ce stare de spirit vă aflaţi acum? Scale clinice/Chestionarele  de distres, anxietate, depresie, emoţii pozitive etc.
Personalitate MMPI, Optimism/pesimism, raţionalitate/iraţionalitate, probe proiective etc.
Depersonalizare

Derealizare

Aţi simţit că unele lucruri sunt ireale?

Aţi simţit că parcă nu mai sunteţi Dvs. înşivă?

Obsesii Vă vin în minte gânduri chiar dacă nu doriţi acest lucru? Scale clinice
Compulsii Simţiţi uneori că trebuie neapărat să faceţi anumite lucruri? Scale clinice
Atenţie Toulouse-Pieron, Praga etc.
Gândire şi                                                                                                       inteligenţă Cum îşi motivează comportamentele şi simptomele? În cazul unui delir, novicii au tendinţa de a intra în detaliile delirului, stimulându-l de fapt prin întrebările puse.

Notă: Nu este necesară o analiză mai detaliată decât analiza necesară schemei de tratament (ex. analiza necesară clasificării delirului şi identificării structurii sale generale: delir de persecuţie, erotic etc.).

Matrici Progresive Raven,

Scalele de inteligenţă Wechsler, Probele piagetiene, Probe de diagnostic formativ, Stilul cognitiv raţional/iraţional etc.

Orientarea Unde vă aflaţi? Ce zi este astăzi? În ce an suntem?
Conştiinţa bolii
  • Cum credeţi că vă văd ceilalţi? Ce credeţi că gândesc ei despre dumneavoastră?
  • Vă consideraţi o persoană sănătoasă, fără probleme?
  • Ce probleme credeţi că aveţi?
  • Consideraţi necesar tratamentul pentru problemele dumneavoastră?

Tabelul 1. Componentele psihologice investigate în cursul interviului clinic (vezi şi David, 2006).La sfârşitul acestei faze se clarifică şi definitivează tabloul clinic.

Faza III (focalizare pe consecinţele psiho-sociale ale tabloul clinic şi a modului în care acesta se particularizează pentru fiecare pacient). În faza a treia, în cadrul psihodiagnosticului şi evaluării clinice, se poate trece la o investigaţie detaliată care vizează surprinderea structurii şi dinamicii individuale a pacientului şi oferă informaţii suplimentare prin reliefarea modului în care tabloul clinic se particularizează în cazul pacientului în cauză (ex. funcţionarea socială, calitatea vieţii). Analiza vizează cele patru niveluri de analiză a subiectului uman: subiectiv-afectiv (emoţional), cognitiv, comportamental şi biologic/fiziologic. Mai precis, se urmăreşte aici evaluarea psihologică detaliată a:

  • stării prezente a pacientului şi a modului în care acesta se adaptează la situaţiile concrete;
  • problematicii comportamentelor simptomatice;
  • situaţiei somatice a pacientului;
  • dinamicii şi structurii personalităţii;
  • comportamentului interpersonal;
  • principiilor morale şi atitudinilor sociale;
  • mecanismelor defensive şi de coping precum şi a conflictelor şi dinamicii lor;
  • identităţii şi imaginii de sine;
  • determinanţilor sociali şi situaţiilor curente de viaţă;
  • problemelor de ecologie socială şi familială;
  • controlului şi autocontrolului comportamentului şi emoţiilor etc.

La sfârşitul fazei a treia avem atât un tabloul clinic cât şi particularizarea acestuia prin surprinderea dinamicii individuale a pacientului şi a modului în care acesta se exprimă în relaţionarea psiho-socială a pacientului (ex. funcţionarea socială, calitatea vieţii etc.).

Trecerea de la etapa de psihodiagnostic şi evaluare clinică la etapa de intervenţie psihologică propriu-zisă se poate face prin intermediul unei liste de probleme. Aici ne interesează modul în care tabloul clinic se exprimă în probleme concrete de viaţă pentru fiecare pacient. În acest scop se face o listă cu probleme concrete de viaţă. O problemă este o discrepanţă între starea iniţială şi o stare finală (stare scop). Astfel, doi pacienţi cu acelaşi tabloul clinic (ex., în timp ce în cazul unui pacient problemele se reflectă mai ales în relaţiile la locul de muncă, la celălalt se reflectă în relaţiile familiale). Se recomandă ca lista să nu cuprindă mai mult de 8-10 probleme. O listă prea lungă descurajează pacientul şi face dificilă organizarea procesului psihoterapeutic. Dacă numărul de probleme este foarte mare, sugerăm formularea uneia/unora dintre ele în termeni mai generali. De exemplu, dacă există probleme de comunicare cu soţul, cu copii şi cu părinţi nu vom formula trei probleme ci una: probleme de comunicare cu familia. Intervenţia psihologică trebuie începută cu o problemă importantă pentru pacient, dar despre care ştim, în baza experienţei şi a literaturii de specialitate, că poate fi rezolvată relativ uşor. Dacă începem cu o problemă periferică (ex., renunţarea la fumat în cazul unui pacient care are atacuri de panică), pacientul poate considera tratamentul neimportant. În cazul în care începem cu o problemă majoră, greu de rezolvat, pacientul nu vede eficienţa psihoterapiei; acest lucru este important de ţinut minte dacă luăm în calcul că numărul mediu de şedinţe de psihoterapie în condiţii ecologice este mai mic decât cinci! Aşadar, problema cu care începem intervenţia psihologică trebuie să fie una importantă şi relativ uşor de ameliorat (ex., atacuri de panică). Negocierea acestui demers, în cazul în care pacientul doreşte un altul (atenţie: dorinţa pacientului de a începe cu o problemă periferică poate sugera defense şi o problemă în relaţia cu pacientul), se face transparent, mizând şi pe autoritatea profesională a psihologului. Psihologii novici au tendinţă să abordeze mai multe probleme simultan. Acesta este o eroare psihoterapeutică care trebuie evitată. Abia după ce am rezolvat sau ameliorat o problemă trecem la următoarea.

Uneori intervenţia psihologică poate începe direct cu stabilirea listei de probleme, mai ales, dacă diagnosticul nosologic nu este cerut în mod formal sau dacă se lucrează pe probleme subclinice sau de autocunoaştere, optimizare şi dezvoltare personală.

În funcţie de pacient şi de obiectivele terapeutului (câtă informaţie consideră relevantă), etapa de psihodiagnostic şi evaluare clinică se poate întinde pe parcursul a 1-3 şedinţe; elementul de psihoeducaţie (pentru boală, pentru intervenţia psihologică etc.) este o componentă fundamentală a acestor şedinţe, implementarea ei realizându-se atunci când psihologul consideră că este momentul potrivit pentru clientul/pacientul concret cu care lucrează.

Sumarizând, psihodiagnosticul şi evaluarea clinică presupun următoarele componente principale (uneori se poate utiliza doar ultima componentă):

  • Descrierea tabloului clinic al pacientului (sau a problemelor şi/sau cerinţelor/obiectivelor/scopurilor clientului) (Fazele 1 şi 2);
  • Impactul tabloului clinic prin surprinderea dinamicii şi consecinţelor psiho-sociale ale acestuia în cazul unui pacient ţintă (Faza 3);
  • Operaţionalizarea tabloului clinic în probleme de viaţă specifice pacientului (stabilirea listei de probleme) şi/sau în obiective/scopurile clinice specifice clientului.
  • Note:
  • În cursul evaluării clinice se evaluează şi stările de sănătate şi mecanismele care le generează (mecanisme de sanogeneză). Acesta evaluare se poate face independent (ex. atunci când avem un client care doreşte optimizare şi/sau dezvoltare personală) sau asociată evaluării tabloului clinic şi a mecanismelor etiopatogenetice psihologice (pentru a surprinde elementele de sănătate neafectate de boală, care pot constitui punctul de pornire în intervenţia psihologică).
  • Evaluarea psihologică trebuie făcută cu instrumente riguroase, în condiţii de deontologie profesională.
  • Factorii etiopatogenetici şi cei de sanogeneză psihologici evaluaţi trebuie să fie coroboraţi cu tabloul clinic, respectiv cu stările de sănătate, prin teorii clinice validate ştiinţific.
  • Fără a fi obligatorii, găsiţi model de Fişe de lucru în psihodiagnostic şi evaluare clinică la: http://clinicadepsihologie.ro/psihodiagnostic-consiliere-si-psihoterapie-online/testare-psihologica-online/

Prezentăm în continuare câteva sugestii pentru îmbunătăţirea demersului clinic în ceea ce priveşte psihodiagnosticul şi evaluarea clinică (vezi şi David, 2006).

Reguli facilitatoare ale diagnosticării şi evaluării clinice

  • (1) alternanţa întrebărilor deschise (mai ales la început) cu întrebări ţintite/închise (mai ales după stabilirea unei comunicări deschise şi fluente);
  • (2) comunicare nonverbală adecvată;
  • (3) reflectări empatice frecvente;
  • (4) atenţie la ce spune pacientul, dar şi la cum spune. Modul în care spune un lucru arată perspectiva lui asupra lucrurilor (ex., ori de câte ori povesteşte despre soţie apare o undă de nervozitate în comportament, deşi prezintă lucruri pozitive despre aceasta).

Tehnici de reducere a rezistenţelor

În timpul interviului clinic pot să apară o serie de rezistenţe din partea pacientului şi dificultăţi de comunicare în obţinerea de informaţii relevante pentru tratament. Sursele acestor rezistenţe pot fi diverse:

  • pacientul este prea grav afectat de boala sa pentru a susţine o comunicare relevantă;
  • expectanţele sale faţă de terapeut sau terapie sunt nesatisfăcute: terapeut prea tânăr/bătrân; terapeut femeie/bărbat; cabinetul terapeutic sărăcăcios/luxos etc.;
  • a fost adus împotriva voinţei lui (ex., ameninţat cu divorţul, cu pierderea pensiei, etc.).

În primul caz se apelează la obţinerea de informaţii de la familie, rude, care trebuie apoi coroborate pentru a avea o perspectivă unitară şi a le verifica reciproc. Această tehnică este utilă chiar în cazul în care pacientul poate fi intervievat, pentru a compara perspectiva pacientului cu cea a familiei sau rudelor etc.

În cazul al doilea, spargerea rezistenţelor se bazează pe următoarea regulă susţinută de studii de psihologie socială (Gilbert şi colab., 1993): pe măsură ce pacientul împărtăşeşte clinicianului experienţe  personale, clinicianul începe să fie perceput mai pozitiv de către pacient. Aceasta înseamnă că este important ca pacientul să fie stimulat să vorbească, urmând ca atitudinea lui să se modifice pe măsură ce împărtăşeşte terapeutului tot mai multe elemente personale. Este indicată următoarea strategie clinică:

Terapeut: – Ce probleme sunt?

Pacient: – Uite ce este, nu am ceva personal cu tine, dar cred că eşti prea tânăr să mă înţelegi şi să mă ajuţi.

T: – Din cele ce îmi spuneţi, înţeleg că sunteţi dezamăgit să întâlniţi un terapeut prea tânăr (reflectare empatică a rezistenţei lui).

P: – Da, mă aşteptam la cineva mai matur, la vârstă mă refer.

T: – Cred că aveţi dreptate să gândiţi astfel. Toţi am dori, la necaz, să avem un om matur şi puternic lângă noi care să ne ajute (suntem de acord cu rezistenţa lui).

P: – Da.

T: – Am să încerc eu să vă ajut, recomandându-vă unui coleg mai în vârstă în care probabil veţi avea mai multă încredere. Dar pentru asta ar trebui să ştiu ce probleme sunt ca să vă pot recomanda cel mai bun terapeut pentru problemele respective. Deci ce necazuri sunt? (oportunitate de dialog).

P: – (de cele mai multe ori începe să împărtăşească problemele personale).

În al treilea caz, mecanismul angajat pentru spargerea rezistenţelor este de aceeaşi factură:

T: – Ce probleme sunt?

P: – Uite ce este, nu sunt nebun. De fapt, nici nu vreau să fiu aici, dar am venit de gura neveste – mii. Şi nu am nici o problemă!

T: – Înţeleg că trebuie să fiţi extrem de revoltat şi nemulţumit că aţi fost adus aici (reflectarea empatică a rezistenţei pacientului).

P: – Da.

T: – Oricine în locul dumneavoastră ar simţi la fel. Cred că şi eu aş fi extrem de revoltat să fiu dus undeva împotriva voinţei mele (suntem de acord cu rezistenţa lui). Dar oricum, cine v-a adus aici?

P: – Nevasta. De o lună mă tot bate la cap să vorbesc cu un psiholog.

T: – De ce credeţi că doreşte acest lucru?

P: – Crede că am tot felul de probleme. Dar eu nu am nici una, adică nu mai multe decât orice om.

T: – Totuşi mi se pare că aveţi o problemă mai ciudată (cu umor): cu soţia dvs., gândiţi cam diferit. Sau mă înşel? (oportunitate de dialog).

P: – A, nu cred că aveţi dreptate. Să vedeţi (pacientul începe să vorbească despre relaţia cu soţia, rezultând şi presupusele probleme pentru care soţia i-a cerut să meargă la un psiholog).

Aşadar, tehnicile pentru spargerea rezistenţelor urmează trei paşi principali:

    • (1) reflectarea empatică a rezistenţei pacientului;
    • (2) abordarea indirectă a pacientului;
    • (3) oferirea de întăriri pentru implicarea pacientului în procesul de diagnostic.

IV. Intervenţie Psihologică

IV.1. Principii generale

Intervenţia psihologică este de trei tipuri: (1) intervenţia psihologică de bază (specifică psihologului clinician), (2) consiliere psihologică, şi (3) psihoterapie. În timp ce intervenţia psihologică de bază are un caracter mai general, consilierea psihologică şi psihoterapia presupun formare într-o modalitate specifică de intervenţie.

Secvenţa care trebuie urmată de către psiholog în alegerea unei intervenţii psihologice, funcţie de problema pacientului, este (vezi şi David, 2006):

    • Tratamente/intervenţii validate ştiinţific atât sub aspectul eficienţei cât şi sub aspectul validităţii teoriei; daca ele nu există, atunci se utilizează:
    • Tratamente validate ştiinţific sub aspectul eficienţei; dacă ele nu există, atunci se utilizează:
    • Tratamente considerate eficiente prin consensul specialiştilor; dacă ele nu există, atunci se utilizează:
    • Tratamente care deşi nu au fost investigate ştiinţific derivă dintr-o teorie testată şi validată; ele trebuie să aibă acordul grupului profesional de apartenenţă, să fie potenţial utile şi nepericuloase. Dacă acestea nu există, atunci se utilizează intervenţii derivate adhoc din pregătirea profesională (teoretică şi practică) şi pe care acordul celorlalţi colegi le justifică în cazul dat ca fiind potenţial utile şi nepericuloase.

Faptul că un tratament s-a dovedit eficient pentru pacienţii cuprinşi într-un studiu clinic controlat, nu garantează că acesta va fi la fel de eficient pentru oricare dintre persoanele care se prezintă pentru intervenţie. Pentru a stabili dacă acest lucru este sau nu valabil în cazul unei anumite persoane, este recomandat ca psihologul în colaborare cu pacientul: (1) să îşi stabilească obiective/scopurile terapeutice/ale intervenţiei clare; (2) să stabilească dinainte cum vor evalua progresele făcute în atingerea scopurilor; (3) să monitorizeze atent progresele înregistrate şi (4) să facă modificări în planul de tratament când constată că nu se înregistrează progresele scontate.

Din aspectele prezentate anterior, decurg o suită de întrebări la care ar trebui să răspundă orice psiholog înainte de a face o intervenţie psihologică (sau un pacient înainte de a intra într-un proces de terapie):

· Ce conceptualizare clinică descrie cel mai bine problemele care sunt?

· Ce tratamente/intervenţii psihologice eficiente există pentru aceste probleme?

· Au fost aceste tratamente supuse unor studii clinice controlate şi dacă da, cu ce rezultate?

· Care sunt avantajele şi dezavantajele terapiei luate în considerare?

· Ce tratament este recomandat în cazul de faţă şi de ce?

· Care vor fi costurile acestui tratament?

· Cât va dura acest tratament?

· Folosirea respectivei terapii presupune anumite riscuri ?

· Cum va fi evaluată eficienţa respectivei metode terapeutice în cazul său particular?

IV.2. Intervenţie psihologică efectuată de psihologul atestat în psihologie clinică

Intervenţia psihologică de bază, efectuată de psihologul clinician, constă în:

    • educaţie pentru sănătate, promovarea sănătăţii şi a unui stil de viaţă sănătos (ex. prin prevenţie primară şi secundară);
    • consiliere şi terapie suportivă;
    • consilierea în situaţii de criză şi asistenţa bolnavilor terminali;
    • optimizare şi dezvoltare personală, autocunoaştere (ex. coaching);
    • terapii de scurtă durată focalizate pe problemă, prevenţie terţiară, recuperare şi reeducare (individuale, de grup, cuplu şi familie);
    • terapii standard de relaxare şi sugestive;
    • consiliere (ex. prin tehnici comportamentale) specifică obiectivelor medicale (ex. creşterea aderenţei la tratament, modificarea stilului de viaţă, pregătire preoperatorie, prevenţie terţiară în cadrul bolilor cronice etc.);
    • managementul conflictului şi negociere.
  • Utilizarea tehnicilor de intervenţie psihologică cere dovedirea competenţei dobândite prin cursuri formative specifice, organizate la nivel universitar (nivel licenţă, masterat) sau prin Asociaţii profesionale acreditate de către Comisia de Psihologie Clinică şi Psihoterapie a CPR.

IV.3. Intervenţie psihologică efectuată de psihologul atestat în consiliere psihologică

Consilierea psihologică este intervenţie psihologică (a) în scopul optimizării, autocunoaşterii şi dezvoltării personale şi/sau (b) în scopul remiterii problemelor emoţionale, cognitive şi de comportament. Consilierea psihologică se deosebeşte de consilierea educaţională/şcolară. În timp ce consilierea educaţională/şcolară este focalizata pe probleme de educaţie şi carieră putând fi practicată de profesionişti cu pregătire non-psihologică (ex. sociologici, pedagogi etc.), consilierea psihologică implică intervenţia specialistului psiholog (sau asimilat) în optimizare personală şi în ameliorarea problemelor psiho-emoţionale şi de comportament. Consilierea psihologică se deosebeşte de psihoterapie. În timp ce psihoterapeutul poate să fie psiholog sau medic, consilierul psihologic nu poate sa fie decât psiholog; în plus, numai psihoterapeutul poate face intervenţie psihologică pentru psihopatologie, în timp ce consilierul psihologic se focalizează pe optimizare şi dezvoltare personală, probleme subclinice (ex. disforie) sau patologie somatică în care sunt implicaţi factori psihologici. Psihoterapeutul-psiholog are toate competenţele consilierului psihologic.

Consilierea psihologică se poate realiza în regim:

    • individual;
    • în grup;
    • de grup (ex. cuplu, familie).

Componentele unui proces de consiliere psihologică sunt:

    • evaluarea cerinţelor (obiectivelor/scopurilor)/problemelor clientului;
    • conceptualizarea psihologică a cerinţelor (obiectivelor/scopurilor)/problemelor clientului;
    • intervenţii psihologice individuale şi de grup;
    • relaţia de consiliere;
    • evaluarea procesului de consiliere psihologică şi a rezultatelor acestuia.

Intervenţiile psihologice ale consilierului psihologic presupun:

    • optimizare, dezvoltare şi autocunoaştere (ex. coaching);
    • probleme psihologice subclinice;
    • în sănătate (ex. educaţia pentru sănătate, prevenţia primară etc.) şi boală (ex. prevenţie secundară, terţiară, recuperare etc.);
    • cuplu şi familie.

Utilizarea consilierii psihologice cere dovedirea competenţei  dobândite într-o formă specifică de consiliere psihologică, prin cursuri  formative (formare continuă complementară) organizate la nivel universitar (nivel licenţă, masterat) – prin colaborare cu Asociaţii profesionale acreditate de către Comisia de Psihologie  Clinică şi  Psihoterapie a CPR sau direct prin Asociaţii profesionale acreditate de  către Comisia de Psihologie  Clinică şi Psihoterapie a CPR.

IV.4. Intervenţia psihologică efectuată de psihologul atestat în psihoterapie

Intervenţia psihologică efectuată de psihologul atestat în psihoterapie constă în:

    • optimizare, dezvoltare şi autocunoaştere (ex. coaching);
    • probleme psihologice subclinice şi psihopatologie (ex. conform DSM şi ICD);
    • în sănătate (ex. educaţia pentru sănătate, prevenţia primară etc.) şi boala (ex. tratament, prevenţie secundară, terţiară, recuperare etc.);
    • cuplu şi familie.

Utilizarea psihoterapiei cere dovedirea competenţei  dobândite într-o formă specifică de psihoterapie, prin cursuri formative organizate la nivel universitar (nivel licenţă, masterat) – prin colaborare cu Asociaţii profesionale acreditate de către Comisia de Psihologie  Clinică şi Psihoterapie a CPR sau direct prin Asociaţii profesionale acreditate de către Comisia de Psihologie Clinică şi Psihoterapie a CPR.

Psihoterapia se poate realiza în regim:

    • individual;
    • în grup;
    • de grup (ex. cuplu, familie).

Componentele unui proces de psihoterapie:

    • psihodiagnostic şi evaluare clinică;
    • conceptualizarea clinică;
    • intervenţii psihologice individuale şi de grup;
    • relaţia psihoterapeutică;
    • evaluarea procesului de psihoterapie şi a rezultatelor acestuia.

IV.5. Detalieri ale procedurilor de intervenţie psihologică (vezi şi David, 2006)

1. Anatomia intervenţiei psihologice:

  • Stabilirea listei de probleme. Diagnosticul nosologic medical (dacă există) sau condiţia psihologică a pacientului/clientului sunt particularizate în probleme de viaţă. Altfel spus, ne interesează modul în care aceste categorii nosologice (inclusiv condiţiile psihologice nepatologice) se manifestă în probleme de viaţă pentru fiecare pacient, ştiut fiind faptul că acelaşi diagnostic nosologic se poate manifesta diferit la pacienţi diferiţi. O problemă este o discrepanţă între starea iniţială şi o stare finală (stare scop).
  • Stabilirea scopurilor. Scopurile stabilite trebuie să fie clare şi precise, eventual organizate pe termen scurt, mediu şi lung. Ele pot corespunde stării finale a problemei (ca în rezolvarea de probleme) dar pot fi şi independente de aceasta (ca în unele intervenţii focalizate pe soluţii).
  • Stabilirea planului de tratament şi a procedurilor utilizate. Ele sunt strâns legate de conceptualizarea clinică şi sunt proprii fiecărei modalităţi terapeutice, deşi în practică asistăm adesea la un eclectism metodologic. Prescripţiile terapeutice (sarcinile dintre şedinţele psihoterapeutice) sunt componente importante ale planului de tratament, cercetările arătând că ele au o contribuţie importantă la eficienţa psihoterapiei.
  • Obstacole scontate. Ele trebuiesc clarificate de la început, iar planul de tratament trebuie astfel conceput încât să nu fie afectat de aceste obstacole.
  • Rezultate obţinute. Se înregistrează rezultatele obţinute şi se urmăreşte evoluţia pacientului în timpul terapiei şi o perioadă după terapie.

2. Principii ale intervenţiei psihologice în grup

Implementarea intervenţiilor psihologice în grup (de grup) nu angajează modificări semnificative în modul de utilizare a tehnicilor. Modificările intervin mai ales în organizarea grupului.

Construirea unui grup terapeutic

Construirea unui grup terapeutic presupune, în principiu, următoarele:

    • (a) subiectul trebuie să beneficieze de pe urma grupului şi grupul de pe urma subiectului;
    • (b) nu se introduc în grup subiecţi extrem de agresivi deoarece aceasta afectează dinamica grupului; pentru subiecţii agresivi se organizează grupuri speciale;
    • (c) numărul membrilor grupului este de obicei între 6-8 până la 12; un număr prea mare de subiecţi poate afecta negativ dinamica grupului;
    • (d) pot fi incluşi subiecţi cu diverse probleme respectându-se doar grupele mari de vârstă (copii, adolescenţi, adulţi).

Şedinţele de grup au loc de aproximativ două ori pe săptămână (numărul întâlnirilor este flexibil în funcţie de pacienţi şi de modalitatea de intervenţie). O atenţie specială se acordă şedinţelor iniţiale de construcţie a grupului. Exerciţiile de încălzire şi de familiarizare a subiecţilor în grup sunt foarte importante.

Exemplu.

Tehnica „scaunului”. Pentru a facilita discuţiile, subiectul se prezintă ca şi cum ar fi o altă persoană care stă lângă el pe un scaun; se descrie la persoana a doua.

De asemenea, terapeutul trebuie să fie atent să stimuleze toţi membrii grupului: îi încurajează pe cei tăcuţi, îi „struneşte” pe cei prea vorbăreţi şi intruzivi etc. Numărul mediu de şedinţe de grup este de 25 (se adaptează formelor specifice de intervenţie).

Mecanismele intervenţiei în psihoterapia în (de) grup

Psihoterapia în (de) grup acţionează prin mecanisme specifice. Dacă în psihoterapia individuală factorii principali ai reuşitei sunt: o relaţie terapeutică adecvată, un psihodiagnostic şi o conceptualizare clinică corecte şi tehnici de intervenţie eficace, în psihoterapia de grup factorii reuşitei sunt:

      • (a) accesul la o cantitate mai mare de informaţie terapeutică;
      • (b) instalarea speranţei; văzând că unii membri ai grupului au reuşit subiectul înţelege că şi el poate reuşi;
      • (c) învăţarea prin modelare şi imitaţie;
      • (d) suportul social al grupului;
      • (e) universalitatea; subiectul înţelege că problema pe care o are nu îl vizează doar pe el, ci apare şi la alte persoane.

Adesea o combinaţie între intervenţia individuală şi în (de) grup este extrem de eficace; în funcţie de evoluţia pacientului acesta poate fi orientat în diverse momente de la intervenţia individuală la cea în (de) grup şi invers. În general, intervenţia individuală este indicată în cazuri mai severe, iar intervenţia în (de) grup în cazuri mai puţin severe, adesea cu rol educativ şi profilactic (dificultăţi de relaţionare interpersonală, lipsa asertivităţii etc.). fără însă ca acest lucru să fie o prescripţie. Ca regulă generală, înainte de intervenţia în (de) grup este indicată o secvenţă (ex. câteva şedinţe) de intervenţie individuală.

3. Conceptualizarea cazului

Conceptualizarea (explicarea/interpretarea) făcută tabloului clinic al pacientului (sau problemelor clientului) este fundamentală în reducerea simptomatologiei (problemelor) şi implementarea tratamentului (intervenţiei). Există mai multe tipuri de conceptualizare clinică: cognitiv-comportamentală (nosologică, funcţională), dinamic-psihanalitică (numită adesea interpretare), umanist-existenţial-existenţială, tipuri corespunzând principalelor orientări/paradigme în psihologia clinică. Pe lângă o conceptualizare generală, focalizată pe tabloul clinic al pacientului, pe parcursul tratamentului se fac conceptualizări specifice pentru problemele de viaţă concrete prin care se exprimă tabloul clinic. Deşi conceptualizările generale şi specifice se fac în funcţie de angajamentul teoretic al profesionistului, se pot evidenţia anumite trăsături comune ale acestora, dincolo de angajament. Astfel, conceptualizarea generală se face pe baza modelului stres-vulnerabilitate (vezi Fişa la: http://clinicadepsihologie.ro/psihodiagnostic-consiliere-si-psihoterapie-online/testare-psihologica-online/). Altfel spus, anumite evenimente stresante interacţionează cu o stare de vulnerabilitate biologică şi/sau psihologică generând tabloul clinic. Raportul dintre intensitatea evenimentelor stresante şi vulnerabilitate este diferit în funcţie de tulburări. Astfel, în cazul anumitor tulburări (ex., stres post-traumatic) un stresor foarte intens (ex., viol) poate declanşa tabloul clinic chiar dacă nu există o vulnerabilitate foarte mare. În cazul altor tulburări (ex., tulburare bipolară) o vulnerabilitate accentuată poate contribui la apariţia tabloului clinic chiar în condiţiile în care evenimentul stresant nu este foarte puternic, statistic descris (în funcţie de cum l-ar considera majoritatea oamenilor). Alteori o combinaţie între un eveniment stresant puternic şi o vulnerabilitate puternică generează tulburări severe (ex. psihoză reactivă). Conceptualizarea clinică specifică se face pentru fiecare problemă care operaţionalizează tabloul clinic în funcţie de angajamentul teoretic al psihologului.

Practic, conceptualizarea clinică trebuie să răspundă la trei întrebări: (1) ce probleme are pacientul? (ex. tabloul clinic, durată, intensitate etc.) (pe baza diagnosticului şi evaluării clinice efectuate); (2) de ce au apărut aceste probleme? (pe baza diagnosticului şi evaluării clinice efectuate) ; (3) ce trebuie făcut pentru a ameliora aceste probleme? (care este schema de tratament propusă). Este important aici să facem distincţia dintre conceptualizarea clinică profesională şi cea de interfaţă. Conceptualizarea clinică profesională asigură comunicarea între profesionişti. Prin conceptualizarea de interfaţă ne asigurăm că pacientul poate răspunde (pe tot parcursul intervenţiei) la cele trei întrebări descrise mai sus, indiferent de nivelul său educaţional. La acest nivel se fac adesea diferenţe între clinicieni experţi şi novici. Novici vor ignora adesea conceptualizarea de interfaţă, ceea ce va determina o aderenţă la tratament scăzută a pacientului.

Lipsa unei conceptualizări clinice sau o conceptualizare clinică inadecvată, negativă, poate amplifica sau genera simptomatologia. Spre exemplu, dacă modificările benigne ale ritmului cardiac, ca urmare a unui efort fizic, sunt interpretate frecvent ca semne ale unui atac de cord iminent sau ale unei boli severe, în timp unii dintre noi putem dezvolta atacuri de panică sau o nevroză cardiacă. Caracteristicile esenţiale ale unei conceptualizări clinice eficiente sunt:

    • să fie acceptată de pacient;
    • să conceptualizeze teoretic problemele pacientului transformând incomprehensibilul în comprehensibil;
    • să sugereze existenţa unor tehnici de intervenţie eficiente în reducerea simptomatologiei;
    • să fie fundamentată ştiinţific.

Trebuie înţeles faptul că uneori mecanismele etiopatogenetice implicate în apariţia tabloului clinic nu sunt cunoscute; situaţia este similară celei din medicină, unde încă nu se cunosc mecanismele implicate în diverse forme de cancer. Asumarea acestui lucru transformă demersul psihologic într-o abordarea serioasă, ştiinţifică care se dezvoltă continuu prin cercetări teoretico-experimentale.

4. Tehnicile de intervenţie

Tratamentul utilizat, incluzând prescripţiile terapeutice (sarcinile dintre şedinţe), este strâns legat de conceptualizarea clinică şi vizează modificarea elementelor patogenetice sau de sanogeneză. Tehnicile de intervenţie pot fi de bază (vezi mai sus) sau specifice modalităţilor de consiliere psihologică/psihoterapeutice: (1) cognitiv-comportamentale (ex., restructurări cognitive); (2) dinamic-psihanalitice (ex., asociaţiile libere; interpretarea visurilor etc.); (3) umanist-existenţial-experienţiale (ex., tehnici paradoxale). În practică însă se poate promova un eclectism metodologic (ex. se utilizează proceduri din diverse forme de psihoterapie) în condiţiile în care avem o conceptualizare clinică riguroasă şi formare profesională în utilizarea pachetelor de intervenţie. În principiu, tehnicile de intervenţie vizează următoarele niveluri: (1) nivelul cognitiv (ex., modificarea cogniţiilor disfuncţionale); (2) nivelul comportamental (ex., modificarea comportamentelor dezadaptative); (3) nivelul biologic/fiziologic [modificări biologice prin tehnici de psihoterapie (ex., relaxare)]; modificările de la aceste niveluri se exprimă în modificări la nivel subiectiv-afectiv. Unele tehnici de intervenţie psihologică sunt orientate asupra mediului subiectului, vizând modificări în acesta (ex., tehnica rezolvării de probleme). Tehnicile de intervenţie psihologică pot fi grupate în pachete de intervenţie pentru tulburări specifice, funcţie de modalitate specifică de psihoterapie/consiliere psihologică.

Trebuie înţeles faptul că, deşi uneori cunoaştem mecanismele etiopatogenetice implicate în apariţia tabloului clinic, nu avem tehnici suficient de avansate pentru a le modifica; situaţia este similară celei din medicină, unde deşi se cunosc mecanismele implicate în diverse forme de cancer încă nu există medicaţia adecvată pentru a le modifica.

5. Relaţia cu pacientul

Relaţia terapeutică este în general caracterizată ca o alianţă de lucru şi este descrisă ca o atitudine colaborativă şi de încredere a pacientului faţă de terapeut, determinată de speranţa pacientului că simptomatologia va fi eliminată şi de acceptarea necondiţionată a pacientului de către terapeut. Ea poate reduce anxietatea pacientului ceea ce reduce la rândul său simptomatologia, furnizând clientului o nouă experienţă emoţională şi oportunitatea de a discrimina între trecut şi prezent.

În consiliere psihologică şi psihoterapie relaţia terapeutică este strâns legată de conceptualizarea clinică:

    • în abordarea cognitiv-comportamentală, nevoia de raţionalitate face ca terapeutul să adopte o atitudine colaborativ-empatică, de adult/model, caracterizată şi prin acceptare necondiţionată şi congruenţă;
    • în abordarea dinamic-psihanalitică, nevoia de revenire la conflictele bazale din copilărie duce la o atitudine de neutralitate binevoitoare şi „infantilizare” intenţionată a pacientului, generând în final o relaţie de tip transferenţial;
    • în abordarea umanist-existenţial-experienţială, nevoia de acceptare şi siguranţă duce la o relaţie dominată de empatie, acceptare necondiţionată, congruenţă.

6. Înregistrarea rezultatelor intervenţiei şi urmărirea evoluţiei cazului

Această secţiune include concluziile asupra cazului şi evoluţiei acestuia în timpul tratamentului şi prezentarea planului de urmărire a evoluţiei pacientului după încheierea tratamentului, pentru a preveni  recăderile.

În cadrul acestei etape, un element important este înregistrarea rezultatelor obţinute. Evaluarea rezultatelor în această etapă se face prin două modalităţi:

  • · subiectiv  (ex. declaraţiile/autoevaluarea clientului/pacientului);
  • · obiectiv (înregistrarea datelor comportamentale sau frecvenţei simptomelor pe parcursul terapiei, utilizând un instrumentar psihologic riguros).

Evaluarea rezultatelor intervenţie este importantă din mai multe motive:

  • În primul rând, ea oferă un feedback pozitiv terapeutului şi pacientului referitor la intervenţia terapeutică (este ea eficace? o putem stopa? dacă nu este eficace, ce trebuie făcut? etc.);
  • În al doilea rând, evaluarea este necesară activităţilor administrative din cadrul în care terapeutul îşi desfăşoară activitatea (ex., statistica intervenţiilor, a reuşitelor şi eşecurilor într-o anumită perioadă de timp în cadrul unui spital);
  • În al treilea rând, datele culese pot face obiectul unor analize ştiinţifice şi a publicării.

Preluat de pe site-ul Colegiului Psihologilor din România, www.copsi.ro

This entry was posted in psihora. Bookmark the permalink.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile necesare sunt marcate *

*

Poți folosi aceste etichete HTML și atribute: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>